………………..….……, .…………………..

…………..……………………………………………………….                                           (miejscowość, data)

 (imię (imiona) i nazwisko wnioskodawcy)

 

…………………………………………………………………………….

(data i miejsce urodzenia)

…………………………………………………………………………….                         Do Dyrektora ZSE                                                                      (adres do korespondencji)                                                                         w Nowym Targu

……………………………………………………………………………

………………………………………………………………………..

                                 (telefon)

                                         

                   WNIOSEK O WYDANIE DUPLIKATU

 

 

Zwracam się z prośbą o wydanie :

□ duplikatu świadectwa ukończenia/dojrzałości*

□ duplikatu świadectwa promocyjnego technikum/liceum

□ kserokopii arkusza ocen

□ zaświadczenia o przebiegu nauczania/zawodzie*

…………………………………………………………………………………………………………………………………

(nazwa i adres szkoły)

……………………………………………………………………………………………………………

do której uczęszczałem/am* w latach od …………………………….. do …………………………………..

Szkołę ukończyłem/am* na nazwisko ……………………………………………………………………………

w zawodzie/specjalność* ……………………………………………………………………….

Wystawiony dokument * :

□ odbiorę osobiście/osoba upoważniona*

□ proszę przesłać na wskazany poniżej adres:

……………………………………………………………………………………………………….…….

…………………….……………………………………………………………………………………….

Wpłatę o wydanie duplikatu świadectwa w wysokości 26 zł (słownie: dwadzieścia sześć zł 00/100) należy wpłacić na konto:

Zespołu Szkół Ekonomicznych w Nowym Targu, ul. Kowaniec 125, 34-400 Nowy Targ

BANK SPÓŁDZIELCZY ZIEM GÓRSKICH KARPATIA

Nr  rach. 02 8791 0009 0000 0004 5274 0003

Jednocześnie oświadczam, że zgodnie z art. 13 ust 1 i 2 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z dnia 27 kwietnia 2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawie swobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L 119 z 2016 r.) zapoznałem/zapoznałam się z treścią klauzuli informacyjnej, w tym z przysługującym prawie dostępu do treści moich danych oraz ich poprawiania, wycofania zgody na ich przetwarzanie w każdym czasie, jak również, że podanie tych danych było dobrowolne

…………………………………………………

(podpis osoby składającej wniosek)

KLAUZULA INFORMACYJNA

 

–wydawanie duplikatów, odpisów dokumentów szkolnych

 

Na podstawie art. 13 ust. 1 i 2 Rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) 2016/679 z 27 kwietnia2016 r. w sprawie ochrony osób fizycznych w związku z przetwarzaniem danych osobowych i w sprawieswobodnego przepływu takich danych oraz uchylenia dyrektywy 95/46/WE (Dz. Urz. UE L z 2016 r. Nr 119, s. 1 ze zm.) – dalej: „RODO” informuję, że:

  1. Administratorem Państwa danych osobowych jest Zespół Szkół Ekonomicznych w Nowym Targu. Mogą się państwo z nami kontaktować w następujący sposób:
    a) listownie na adres: Zespół Szkół Ekonomicznych w Nowym Targu 34-400 Nowy Targ, ul Kowaniec 125
    b) telefonicznie: (18) 2665997 lub (18) 2662623. c) adresemail: sekretariat@zsnowotarski.edu.pl
  2. Administrator wyznaczył Inspektora Ochrony Danych, z którym mogą się Państwo kontaktować we wszystkich sprawach dotyczących przetwarzania danych osobowych za pośrednictwem adresu e-mail: iod@nowotarski.org.pl lub pisemnie na adres Administratora.
  3. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane w celu rozpatrzenia wniosku o wydanie duplikatuświadectwa, odpisu świadectwa ukończenia szkoły, bądź innego druku szkolnego (w tym legitymacji szkolnej i e – legitymacji szkolnej).
  4. Podstawą dopuszczalności przetwarzania danych osobowych jest art. 6 ust. 1 lit. c) RODO (przetwarzanie jest niezbędne do wypełnienia obowiązku prawnego ciążącego na administratorze). Przepisyszczególne zostały zawarte w rozporządzeniu Ministra Edukacji Narodowej z dnia 27 sierpnia 2019 r. wsprawie świadectw, dyplomów państwowych i innych druków (Dz. U. z 2019 r. poz. 1700).
  5. Przetwarzanie danych osobowych jest wymogiem ustawowym. Osoby, których dane dotyczą są zobowiązane do ich podania. Nieprzekazanie danych skutkować będzie niemożnością wydania duplikatu.
  6. Odbiorcami Państwa danych osobowych – w zakresie w jakim jest to niezbędne do realizacji celów przetwarzania Państwa danych osobowych – mogą być: (a) podmioty świadczące usługi audytowe, inspekcji, (b)podmioty zapewniające obsługę w zakresie IT lub/oraz systemów teleinformatycznych, (c) podmioty świadcząceusługi zarządzania archiwum dokumentów, d) kontrolujące organy publiczne, instytucje lub podmioty trzecieuprawnione do żądania dostępu lub otrzymania danych osobowych na podstawie przepisów prawa.
  7. Dane osobowe będą ujawniane osobom działającym z upoważnienia administratora, mającym dostęp dodanych osobowych i przetwarzającym je wyłącznie na polecenie administratora, chyba że wymaga tego prawo UE lub prawo państwa członkowskiego.
  8. Dane osobowe będą przetwarzane przez okres niezbędny do realizacji celu przetwarzania, tj. wydaniaduplikatu. Po osiągnięciu celu przetwarzania danych osobowych, administrator będzie przetwarzać daneosobowe w celach archiwalnych tj. przez okres z uwzględnieniem okresów przechowywania określonychw Jednolitym Rzeczowym Wykazie Akt Administratora, ustawie z dnia 14 lipca 1983 r. o narodowymzasobie archiwalnym i archiwach bądź innych przepisach prawa, które regulują okresy przechowywania danych..
  9. W związku z przetwarzaniem Pani/Pana danych osobowych, przysługują Państwu następujące prawa:
    a) prawo dostępu do swoich danych osobowych oraz otrzymania ich kopii;
    b)sprostowania danych;
    c) ograniczenia przetwarzania;
    d) żądania usunięcia danych o ile znajdzie zastosowanie jedna z przesłanek z art. 17 1 RODO.
  10. Ma Pani/Pan prawo do złożenia skargi na niezgodne z prawem przetwarzanie danych osobowych do PrezesaUrzędu Ochrony Danych Osobowych (Urząd Ochrony Danych Osobowych, ul. Stawki 2, 00-193 Warszawa).
  11. Pani/Pana dane nie będą udostępnione do państwa trzeciego lub organizacji międzynarodowej.
  12. Państwa dane osobowe nie będą przetwarzane w sposób zautomatyzowany czy też nie będą podlegać profilowaniu.

Upoważnienie

Ja………………………………………………………. legitymujący/a się dowodem tożsamości serii………… o numerze…………………. zamieszkały/a w ………………………………………… przy ulicy ……………………………………………. uposażaniam Panią / Pana* ………………………………………………… legitymującą/ego się dowodem tożsamości serii……….. o numerze………………….  do podjęcia czynności związanych z wydaniem:

□ duplikatu świadectwa ukończenia/dojrzałości*
□ duplikatu świadectwa promocyjnego (z klasy………. do klasy…………)
□ duplikatu dyplomu robotnika wykwalifikowanego/mistrza*
□ kserokopii arkusza ocen
□ zaświadczenia o przebiegu nauczania/zawodzie*

……………………………………………………………
podpis upoważniającego

* niepotrzebne skreślić